La santé est un enjeu majeur pour chacun, et disposer d'une couverture adaptée est essentiel pour faire face aux dépenses médicales qui sont de plus en plus élevées. En France, l'Assurance Maladie rembourse une partie des soins, mais elle ne couvre pas la totalité des frais de santé. C'est là qu'intervient la complémentaire santé, une assurance permettant de prendre en charge tout ou partie des dépenses non remboursées. Mais cette complémentaire est-elle obligatoire ou facultative ? La réponse varie selon la situation de chacun. Depuis 2016, la loi impose aux entreprises du secteur privé de proposer une mutuelle collective à leurs salariés. Toutefois, pour les travailleurs indépendants, la souscription à une complémentaire reste optionnelle. Dans cet article, nous allons explorer le cadre légal de la complémentaire santé.

Sommaire

Astuce : Il faut faire appel à un avocat spécialisé pour connaître la démarche à suivre en fonction de sa situation.

Pour les entreprises du secteur privé

Depuis l'entrée en vigueur de la loi ANI (Accord National Interprofessionnel) en 2016, toutes les entreprises du secteur privé ont l'obligation de proposer à leurs salariés une mutuelle collective.
Cette mutuelle doit respecter un panier de soins minimum, incluant :

La prise en charge du ticket modérateur sur les consultations et soins, avec la prise en compte des dépassements d'honoraires.
La couverture des frais d'hospitalisation journaliers.
Le remboursement des soins dentaires et de l'optique.

Attention : L'employeur doit financer au moins 50 % du coût de la mutuelle, et le salarié prend en charge le reste.

Toutefois, certains salariés peuvent être dispensés de l'adhésion à la mutuelle collective, par exemple s'ils disposent déjà d'une couverture individuelle, s'il est salarié à durée déterminée de moins de 12 mois ou s'il est un apprenti.

Pour les fonctionnaires et les indépendants

Depuis le 1ᵉʳ janvier 2025, les fonctionnaires sont tenus d'adhérer aux contrats collectifs de complémentaire santé prévus par l'État. Ces derniers couvrent les frais médicaux causés par la maternité, la maladie ou un accident.

À noter : Les cotisations des fonctionnaires sont partiellement prises en charge par l'État.

Les travailleurs indépendants (auto-entrepreneurs, professions libérales, artisans et commerçants) quant à eux, ne sont pas non plus tenus de souscrire à une mutuelle, mais une protection complémentaire à celle fournie par la Sécurité sociale est fortement recommandée. En effet, l'Assurance Maladie ne couvre qu'une partie des frais, et les travailleurs non salariés doivent assumer eux-mêmes le surplus des dépenses de santé en cas d'accident ou de maladie.

Pour les retraités et les chômeurs

Les retraités et les personnes sans emploi ne sont pas soumis tenus de souscrire à une complémentaire santé.

Pourquoi souscrire à une complémentaire santé, même si elle est facultative ?

Même si la mutuelle n'est pas obligatoire pour tous, elle demeure un atout essentiel pour se prémunir contre les frais de santé imprévus.

En effet, l'Assurance Maladie ne couvrant en moyenne que 70 % des dépenses de santé courantes, le reste des dépenses restent à la charge des patients (30 %). Ce qui représente une part non négligeable au vu de la conjoncture actuelle.

Le remboursement porte essentiellement sur les actes médicaux courants tels que :

Les consultations médicales ;
Les hospitalisations ;
Les soins dentaires ;
L'optique (lunettes, lentilles, chirurgie réfractive) ;
Les médicaments ;

Attention : Les remboursements effectués par la Sécurité sociale interviennent uniquement en cas de respect du parcours des soins.

Une mutuelle permet donc de limiter le reste à charge, d'accéder à de meilleurs soins et de bénéficier d'un confort financier en cas de problème de santé.

Comment choisir sa complémentaire santé ?

Pour bien choisir une mutuelle, plusieurs critères doivent être pris en compte :

Le niveau de couverture souhaité : il faut choisir sa complémentaire en fonction de ses besoins de santé. Il faut donc privilégier les organismes proposant des offres avantageuses concernant le domaine médical objet des dépenses régulières.
Le budget : les tarifs varient selon les assureurs, l'âge et l'état de santé de l'assuré.
Les services inclus : certaines mutuelles proposent des services assez diversifiés.

FAQ :

Que se passe-t-il en cas de rupture de contrat de travail ?

Grâce au dispositif de la portabilité des droits, un salarié peut conserver sa complémentaire santé d’entreprise pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage (moins d'un an), après son départ (dans le cadre d’un licenciement pour un motif autre que la faute lourde).

Existe-t-il une aide pour payer sa complémentaire santé ?

Oui, la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) permet aux foyers aux revenus modestes d’obtenir une prise en charge totale ou partielle de leur mutuelle.